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《老年2型糖尿病患者DPP-4i多重用药安全管理专家共识（2026 版）》要点总结
撰文｜药学服务者
门诊处方：
患者，男，78 岁，诊断：2 型糖尿病、、慢性支气管炎。开具沙格列汀片 5mg qd 口服；贝那普利片 10mg qd 口服；克拉霉素片 0.5g bid 口服；美托洛尔缓释片 47.5mg qd 口服；阿司匹林肠溶片 100mg qd 口服。这个处方存在哪些问题呢？
老年2型糖尿病（T2DM）患者多重用药情况十分普遍，药物相互作用（DDI） 亟需引起临床关注。二肽基肽酶-Ⅳ抑制剂（DPP-4i）是老年T2DM患者的一线治疗药物之一，我们通过梳理老年2型糖尿病患者 DPP-4i 多重用药安全管理专家共识（2026 版），掌握DPP-4i的药物相互作用知识要点。
一、DPP-4i特点
老年2 型糖尿病患者≥5种药物多重用药发生率达 64%，老年器官代谢衰退，DDI占全部药品不良事件30%以上。DPP‑4i是老年患者一线的，目前国内共获批12种，但多数经CYP450酶、P‑gp转运代谢，与多种药物可能存在DDI。DDI风险等级如下：
1
低风险药物
普卢格列汀、阿格列汀、考格列汀、福格列汀：几乎不依赖CYP450 代谢，非P‑gp底物，与酶抑制剂/诱导剂、P‑gp底物联用无显著药代相互作用，多重共病老年患者可作为首选。
2
中风险药物
(1) 维格列汀：不经CYP450，但抑制CYP2B6；
(2) 曲格列汀：主要经CYP2D6代谢，弱抑制CYP3A4；
(3) 森格列汀：中等抑制CYP2D6；
(4) 瑞格列汀：肠道CYP3A4弱抑制，联用他汀风险升高。
3
高风险药物
沙格列汀、替格列汀、利格列汀、西格列汀均为P‑gp底物，其中沙格列汀同时为CYP3A4 主要底物，与CYP3A4强诱导/抑制剂、P‑gp调节剂联用易引起血药浓度波动。
不同DPP-4i的CYP450代谢、P-gp底物特点如下：
二、DDI要点
(1) 替格列汀避免与CYP3A4酶强效抑制剂合用，沙格列汀与CYP3A4酶强效抑制剂合用时，剂量应限制为 2.5 mg/d；沙格列汀、替格列汀与CYP3A4酶中等抑制剂合用时，应严密监测血糖水平。
(2) 利格列汀、沙格列汀、替格列汀避免与CYP3A4酶诱导剂合用，避免出现血糖控制不佳的情况。
(3) 西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀、替格列汀、曲格列汀、瑞格列汀、森格列汀避免与P-gp抑制剂/诱导剂合用，在与治疗窗较窄的P-gp底物药物合用时，应密切监测合用药物的血药浓度。
(4) 瑞格列汀应避免与经过CYP3A4酶代谢的他汀类药物合用，必须合用时应适当减少他汀类药物剂量，并监测患者是否出现肌病等情况。
(5) 维格列汀在与CYP2B6 酶底物药物，森格列汀在与CYP2D6酶底物药物合用时，应密切监测合用药物的血药浓度。
(6) 对于多重用药的T2DM患者，需警惕同代谢路径药物的竞争性抑制，可考虑使用发生药物代谢性DDI风险较少的药物，如普卢格列汀、阿格列汀、考格列汀、福格列汀。
(7) 维格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀与类药物合用期间需密切监测水肿的体征和症状。
三、DPP-4i药物不良反应（ADR）处方处置
四、处方分析
1
存在问题
(1) 沙格列汀联合克拉霉素：沙格列汀主要依靠CYP3A4/5 酶代谢，克拉霉素属于CYP3A4强效抑制剂，联用后沙格列汀血药浓度升高，增加严重低血糖风险。
(2) 沙格列汀联合贝那普利：沙格列汀抑制体内 DPP4，延缓缓激肽降解；贝那普利阻断血管紧张素转换酶，减少缓激肽分解；两类药物作用叠加，体内缓激肽大量蓄积，诱发血管通透性异常升高，容易形成血管性水肿。
2
处理措施
停用沙格列汀，更换为低风险品种如阿格列汀 25mg qd 口服；保留贝那普利、美托洛尔、阿司匹林、克拉霉素，告知患者低血糖、水肿相关预警症状，注意监测相关不良反应。
参考文献：
[1].中国老年保健协会糖尿病专业委员会.老年2型糖尿病患者DPP-4i多重用药安全管理专家共识（2026版）[J].中华糖尿病杂志,2026,18(07):597-610.
责任编辑：贾贾
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