引言
在保险合同制度中，“最大诚信原则”（utmost good faith）历来被视为保险法的基石。该原则最早由英国法官曼斯菲尔德勋爵（Lord Mansfield）在著名判例 Carter v Boehm（1766）[1]中确立[2]，其核心理念是：与一般合同不同，保险合同是一种基于投机的合同，只有投保人掌握保险标的的真实情况，因此保险合同依赖投保人对事故的重要事实（material facts）进行申报[3]，在此基础上，保险公司对风险进行评估。如果投保人没有申报保险标的的重要事实，尽管此种隐瞒可能由于过失而发生，投保人并无诈欺之意，但合同依然无效。因为保险公司实际承担的风险完全不同于其合同订立时所理解、评估并拟承担的风险。同样的，如果保险公司隐瞒重要事实，则保险合同也无效。
展开剩余90%在香港的司法与实务操作中，保险公司长期依据最大诚信原则主张合同无效或拒绝赔偿，尤其在发现投保人未如实告知病史、异常检查结果或既往病况等信息时，更常引发争议。统计2004年至2023年香港保险投诉局受理的6530件理赔投诉案件，未如实告知引起的理赔争议案件数为1461件，占比为22.37%，是排名第二的争议类型。由此可以瞥见，未如实告知构成了香港保险纠纷中最为常见、也最具争议性的法律问题之一。
图1 2004-2023年香港保险投诉局结案投诉类别[4]
然而，随着保险市场的发展与消费者意识的提升，香港在处理“未如实告知”案件时逐渐呈现出从严格的形式主义向实质审查的趋势。本文整理香港保险投诉局（Insurance Complaints Bureau, ICB）2004年至2023年间发布的“未如实告知”类典型个案，结合量化统计与定性分析，观察其实务审查逻辑的演进轨迹，揭示“最大诚信原则”在实际操作中的尺度变化。
一、实证数据分析
2004-2023年这20年间，香港保险投诉局年报中包含了56个因未如实告知引发的理赔争议，最终投诉委员会认定其中26个案件中保险公司的拒赔理由合理，支持保险公司拒赔；28个案件中索赔人的理由合理，裁定保险公司应当支付保险金；2个案件基于案情的综合考量，建议保险公司与索赔人达成协商，最终支付了一定比例的保险金。
由于年报案例展示的信息有限，本文主要从时间维度、险种维度、理赔金额维度、未告知事项与投保时间间隔维度、投保与出险时间间隔维度对投诉委员会裁决结果进行数据分析。在数据分类方面，本文将“支持”与“建议协商”两类裁决统一归为“支持索赔人申诉”的范畴，从实质赔付结果角度观察投诉局对投保人有利与否的总体倾向。
（一）裁决结果的时间演变
为观察香港保险投诉局在“未如实告知”类争议中的处理尺度变化，本文将2004年至2023年间的典型个案按5年为一个区间进行统计。这是由于每年投诉样本数量相对有限，若以年度或2年为单位易导致短期数据失真，而5年期内数据更具稳定性和代表性，亦便于从宏观上识别制度判断标准的潜在变动。
图2 2004-2023年保险投诉委员会支持索赔人申诉占比趋势
从图2可以看出，支持索赔人申诉的比例呈现逐期上升趋势：在2004–2008年期间，仅有41.18%的案件得到支持或建议协商处理；到2009–2013年，该比例上升至50%，首次与“完全不支持”案件比例持平；2014–2018年进一步增至58.33%，而在最近一期（2017–2023年）已达到66.67%的历史高位。
（二）险种差异对裁决结果的影响
保险公司在承保不同险种时对投保人健康状况的要求不同，从低到高依次为旅游保险、意外保险、人寿保险、重疾保险与住院保险。旅游保险基本不审查健康状况，意外保险对健康状况的要求也较低，而人寿、重疾及住院保险则高度依赖被保险人过往病史与体况，对被保险人的健康要求更高，特别是重疾和住院保险，对被保险人的健康要求最高。
图3 不同险种支持索赔人申诉占比
按常理推断，健康状况越重要的险种，对“未如实告知”行为的容忍度应越低，因此支持索赔的比例应当更低。然而根据图3的结果，该假设并未成立：旅游保险的支持率高达100%，这一结果在预期之内；人寿保险支持率最低，仅有42.86%，甚至低于对健康要求更高的重疾保险和住院保险。这种“非线性分布”现象背后，反映出投诉委员会在处理投诉时，逻辑不完全取决于险种健康敏感度本身。
投诉委员会多次在年报中强调，即使没有如实告知的事项与被保险人后续理赔的疾病毫无关连，如果没有披露的资料足以影响保险公司的核保决定，保险公司也有权不予赔偿，因为没有披露的资料一开始便不利于保险公司作出公平和准确的承保评估。
（三）理赔金额对裁决结果的影响
在实践中，理赔金额的高低往往影响保险公司处理理赔申请的立场与策略。申请金额越高，保险公司为控制赔付风险，通常会启动更严格的理赔审查机制，包括详查病历、历史就诊记录，乃至以较轻微的未如实告知为由提出抗辩。因此理论上高额理赔案件更容易出现拒赔决定。例如在2023-2024年年报的案例7，被保险人在投保前的高血压和高胆固醇仅为体检时发现的单一事件，后续并未对此接受治疗，保险公司仍然拒绝了她的理赔申请，案涉保额高达78万元。保险投诉局认为保险公司并没有具体医疗证据显示被保险人在投保前已被确诊患有高胆固醇或高血压或曾接受过任何相关的应诊或治疗，最终支持了被保险人的索赔申请。
根据上述逻辑，笔者预测，申请理赔金额较高的案件，保险公司的拒赔依据可能不足，由此带来的结果是投诉委员会支持索赔人申诉的占比会更高。
图4 不同理赔金额支持索赔人申诉占比
从数据结果来看，实际趋势与这一预测逻辑基本吻合：理赔金额在10万元以内的案件，支持率最高，为57.69%；10-20万元区间的支持率最低，为40%；当理赔申请金额提升至20-50万元与50-100万元后，支持率分别回升至50%与54.55%。
这一数据印证了笔者的猜想，在高额争议中，保险公司更倾向以较轻微的未告知事项为由拒赔，但投诉委员会在审查时更重视抗辩理由的实质性与举证力，因此往往会呈现出更高的支持索赔人比例。
投诉委员会多次在年报中强调，他们在审理未如实告知案件时，会重点考虑以下三点：
1. 没有披露的资料是否重要到足以影响作风审慎的承保商决定应该接受、还是拒绝承保该项风险，或者如何厘定保费和保单条款及条件；
2. 投保人是否知道有关事实；
3. 在正常情况下，预期投保人披露有关事实是否合理。
关于这些规则的典型案例解读，我们会在之后的文章中详细展开。
（四）出险距离投保时间间距、未如实告知事项距离投保时间间距对裁决结果的影响
在“未如实告知”类争议中，时间因素往往在投诉处理过程中发挥关键作用。具体而言，出险与投保时间的间距、未如实告知事项发生时间与投保时间的间距，都可能显著影响保险投诉局对案件的实质判断。
出险距离投保时间越长，越能说明投保人未如实告知的事项对保险公司的承保决定影响越小。例如2011-2012年年报的案例11，保险公司主张受保人存在肾水肿未告知，投诉委员会在调查结果部分载明，“由于保单已生效五年，而投诉人从没提出任何与肾病有关的索偿，因此，投诉委员会并不认同没有披露的病历资料，对于保险公司的核保决定有重大的影响”。
而未如实告知事项本身若距离投保时间较久，更容易被视为“遗忘”“疏忽”或“不具持续性的重要事实”。例如2019-2020年年报的案例7，保险公司主张受保人存在投保前腰椎间盘突出脊椎手术未告知，投诉委员会在调查结果部分载明，“有关脊椎手术是在受保人投保大约37年前进行，由于没有证据显示他持续接受与脊椎问题相关的覆诊或治疗，投诉委员会因此认为没有披露的病历资料发生太久远，不应被视为会影响保险公司承保决定的重要事实”。
图5 时间间距与支持索赔人申诉占比
统计数据也支持了上述结论，根据图5可知，出险时间在投保后两年以上的案件中，投诉局支持申诉的比例达到58.33%，显著高于出险在两年内的案件（45.95%）。同样的，当未如实告知事项发生在投保前两年以上时，投诉局支持赔偿的比例达到59.09%，高于“2年内”情况的46.67%。
二、典型案例分析
在“未如实告知”类保险争议中，笔者发现，香港保险投诉委员会近年来的处理标准呈现出由形式审查向实质判断的转变。限于文章篇幅，同时为更直观展现这一演变趋势，本文选取了一组案情相似但裁决结果相反的投诉案例进行比对。
2010-2011年年报的案例13（以下简称“2010年案”）：被保险人在投保后一年因中风去世，保险公司发现其多年患有高血压，曾自行服药但无定期就诊记录，于是以投保申请中未披露高血压病史为由拒绝理赔。投诉委员会认为，尽管具体发病时间无法确认，但保单生效后三个月被保险人即因高血压住院，说明病况已经在投保前存在，最终裁定支持保险公司拒赔，理由是未如实告知高血压属“重大事实”，足以影响保险公司的核保判断。
2022-2023年年报的案例7（以下简称“2022年案”）：被保险人在投保后4年因胸痛被诊断为乙型主动脉剥离，申请重疾保险赔偿，病历中记载其有七年高血压病史，但该医院后来澄清为记录错误。但保险公司发现被保险人在保单生效四个月后因胃炎入院，曾出现血压值偏高，因此维持拒赔结论。然而投诉委员会认为，目前没有证据表明被保险人在投保时知道自己患高血压，亦未接受治疗，因此不构成违反诚信义务，最终裁定保险公司应当支付赔偿金。
同样都是“疑似存在投保前高血压未告知”，在2010年案中，投诉委员会强调其在投保后三个月内就诊时血压已经高达170/110mmHg，且内地及香港医疗记录显示其早有高血压病史并长期服药。虽然具体首次确诊时间无法确认，但委员会基于多次就诊记录及病情持续性，推定被保险人在投保前已知情且应当告知给保险公司。而2022年案中，投诉委员会采纳了投诉人提供的医院澄清文件，认为保险公司没有证据证明被保险人投保前存在高血压，因此裁定保险公司应予赔偿。
这两个案例，充分反映出香港保险投诉委员会在“未如实告知”争议处理上的裁决逻辑已发生本质性演变。2010年案的判断逻辑隐含着举证责任偏向投保人：只要保险公司能指出疑似未披露事项，投保人就需说明自身无知情或病况无关。而在2022案中，投诉委员会将举证责任明确压回给保险公司，如保险公司无法就“高血压病史的确诊时间、诊疗行为、病况持续性”等提供确凿证据，投保人无需承担不利后果，体现出对投保人弱势地位的保护倾向。
三、总结
近年来，香港保险投诉委员会在处理“未如实告知”争议案件时，逐步展现出从形式主义向实质审查的裁决逻辑转变。通过对2004至2023年间典型案件的数据分析可以发现，支持索赔人申诉的比例持续上升，投诉委员会在判断是否违反最大诚信义务时，不再单纯依据“是否未披露”，而更加重视“是否对承保决定构成实质影响”“投保人是否合理知情”以及“保险公司是否完成举证责任”。对于时间距离越长或未告知事项越轻微的案件，投诉委员会更倾向于支持索赔人。
这一趋势对内地客户具有重要提示意义：在投保香港保险产品时，应尽可能详尽申报，但即使发生理赔争议，也不代表必然承担不利后果，可以聘请专业的保险律师，结合投诉委员会近年来的裁决思路，围绕案件中对投保人有利的关键点进行强化描述，借此争取投诉委员会采纳投保人立场，为自己争取获得合理的理赔权益。
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